沈卓吉的生活時報

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下面附上一則新聞讓大家了解時事

成大洗腎也出包 誤裝漂白水險釀禍

: 台北本季最新款推薦市 / 潘潔瑩 劉漢生 張夢熊 報導

日前台大醫院跟中國醫藥大學附設醫院接連爆出洗腎接錯管事件，現在就連成大醫院洗腎室也出包！今年5月幫病患洗腎時，不小心把漂白水當作透析藥水，還好因為機器發出警示聲，才沒有釀成大禍。成大醫院也承認疏失。不過最近教學醫院接連出錯，衛福部卻要等年底、才統一檢討訂定P流程，被人質疑衛福部是否慢半拍。

醫院清潔人員從血液透稀室推著推車，上面擺放許多透析藥水的空瓶，成大醫院被民眾檢舉發生誤將漂白水當透析藥水的離譜錯誤，衛生局調查，5月24號有護理師要替病患洗腎，原本拿的透析藥水桶使用完了，他就先放在走廊上，結果一名清潔人員看到地上有空桶就拿來裝漂白水稀釋準備清潔，但沒有撕掉藥水標籤，不料，另一名清潔人員看到，想說怎麼會有人把藥水桶亂放，就將裝了漂白水的透析藥水桶放回藥水區，造成護理師誤拿來要替病患洗腎。

幸好機器有藥水濃度自我檢測系統，機器發出警示聲，才發現裡頭是漂白水，成大院方坦承疏失，漂白水含有重金屬，若透過血液進入人體造成氯酸中毒，會破壞紅血球，身體器官衰竭，對身體造成急性影響，事件發生後，成大醫院已經下令藥水空桶一律回收，不准挪為他用，也進行內部檢討，之前台大醫院才因為洗腎接錯管事件，遭衛生局開罰10萬元，成大醫院出包，依法可能受罰，針對近日接二連三傳出洗腎處置不當，也讓洗腎患者憂心忡忡。

主計長報告：紐約市電梯 安全隱患多

: 紐約州主計長迪納波利(Thomas DiNapoli)日前公布了一份主要調查與紐約市樓宇局(DOB)簽訂合同的私營公司，對各個大樓電梯檢查工作的執行報告，結果發現多項檢查程序的問題以及被忽視的安全隱患。此報告顯示出，紐約市電梯安全已亮起紅燈，急需加強管理。

根據迪納波利公布的報告，截至2017年7月底，市樓宇局共有48名檢查員，但是聘請私營公司對全市7萬1000部電梯進行年度檢查。為了了解這些私營公司對電梯檢查的情況，特別派出審計人員與檢查人員一起，對全市五區九棟大廈的12部電梯進行了抽樣檢查，結果發現大量安全隱患。

而在總體的年度檢查中發現，有兩名非樓宇局的檢查員，在給15棟大樓的14部電梯進行檢查之前，就已經事先向大樓發出合格證。此外，還有三名非樓宇局的檢查員，未能在檢查中發現電梯開門裝置失靈，而且還有檢查員沒有對電梯頂部以及電梯井進行檢查，嚴重違反了樓宇局在合同中強調的檢查員需遵守的美國機械工程師協會檢查守則。此外，還有一名私營公司檢查員，在兩棟大廈發現了電梯起重索有磨損的痕跡，但是卻沒有帶來工具檢查電纜厚度並且確定問題的嚴重性。現在該名檢查員已經被公司解雇。

審計報告發現，私營公司漏報了29項電梯違規，在2016年，樓宇局外包給私營公司完成的6萬3314次電梯年度檢查中，有11%、即6741宗檢查實際並未完成，而在2015年，該情況的比例更高達13%。

迪納波利表示，紐約市數以百萬的民眾需要依靠電梯出入，他們本應無需擔心電梯維修或任何危險狀況，但實際上，哪怕有限的抽樣檢查，仍能發現每架電梯都出現一定程度的安全威脅。

報告中給出多項改善建議，包括強制私營公司遵守樓宇局的檢查程序、樓宇局事先通知業主以安排維修、為錯過維修預約的業主指定補檢時間期限、加強對檢查失責的懲罰等。這些建議基本獲得樓宇局官員的同意。

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